Affiliate Programma

Indien je al een Affiliate account bij ons hebt: inloggen.

Om je te kunnen registreren als Affiliate dien je onderstaand formulier geheel in te vullen:

Persoonlijke gegevens

Voornaam:*
Achternaam:*
E-mailadres:*
Telefoon:*
Fax:
Bedrijf:
Website:

Adres

Adres 1:*
Adres 2:
Plaats:*
Postcode:*
Land:*
Regio:*

Betaalmethode

BTW nummer:
Betaalmethode:
Ontvanger:Op wiens naam wordt de cheque uitgeschreven.
PayPal account:E-mailadres van het PayPal account.
Bank:
IBAN:
BIC:
Op naam van:
Rekeningnummer:

Wachtwoord

Wachtwoord:*
Wachtwoord (nogmaals):*

Ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.